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Si el paciente es menor de edad, proporcione el nombre completo del padre o tutor

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Yo, el abajo firmante, tengo cobertura de seguro y le asigno directamente al Dr. Damien B. Sanderlin todos los beneficios quirúrgicos y / o médicos, si los hay, que me sean pagados por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, sean o no pagados por el seguro. *

Por la presente autorizo ​​al médico a divulgar toda la información necesaria para garantizar el pago de los beneficios.

Date *

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